1救生艇坠落原因
如果把以上事故都归结为某个个体因素所造成的，就可能会造成事故原因的遗漏，不利于从管理角度采取预防措施防范此类事故的再次发生。为全面查找事故原因，现使用系统要素法即从人－机－环境－管理四个要素入手查明事故发生的原因。
1.1 人
船员不熟悉救生艇、吊艇架、设备和相关的控制器的操作原理，未遵守安全操作方法、安全操作程序，不经意或过早启动释放装置，导致操作失误。船员对救生艇、 吊艇架和放艇设备保养不足，以致释放装置失效。船员之间不能用船上的工作语言进行交流，以致交流失败。救生艇演习和检查中的不安全行为，导致出现险情或事 故。
1.2 机
救生艇释放装置设计本身不合理，设计时也未能考虑到人机工程学原理。例如，负载（救生艇*悬挂在钩上）释放吊钩的zui初设计并不包括任何闭锁装置以防止在 悬吊状态下救生艇的无意间施放;救生艇虽有负载释放控制手柄的机械紧固装置，但设计未尽完善，强度不足以预防手柄不经意启动。负载施放系统太复杂以致让人 难以理解，为了维护保养且能够安全操作释放器，要求操作人员必须具备深厚的专业知识和专业技能。吊艇架、救生艇、释放装置等设备可能是由不同的渠道设计、 制造和生产，这些设备一旦被安装到船并集成系统，设备之间的不匹配就可能会被掩盖，导致施放和回收救生艇的操作困难而又危险。吊钩器械对由于日常操作中的 磨损、腐蚀，制造生产中的机械偏差变化十分敏感，可能成为又一个潜在的令人难以识别的危险点。
1.3 环境
由于救生艇是通过吊艇架制动器回收并固定的，船舶在海上航行时，救生艇的颠簸会震开吊钩;吊钩器械对含盐空气的腐蚀、震动造成的极小的压力变化十分敏感，所有这些都可能会使救生艇随时坠落。
1.4 管理
未对船员进行充分的培训。船上未备有相应的技术手册，在救生艇内的释放控制手柄旁边未展示救生艇负载释放装置的清晰操作须知和警告告示，或这些技术手册、 须知和警告的描述不够清晰、语言不够得当，也可能并非用船员皆通晓的文字写成。安全管理体系未涵盖涉及救生艇操作、维护和保养的一切活动，例如当一些编配 于救生艇岗位的船员正忙于执行其他紧急任务而导致救生艇所需岗位的配员不足，弃船演习的程序亦可能未纳入安全管理体系之中等。
2 防范救生艇坠落的措施
在分析了救生艇坠落事故的原因后，可以清晰地看出，救生艇坠落的危险性可通过改进设备的设计，对设备细致的检查保养，对船员良好的熟悉培训和定期正规的演练等方面得到有效的控制。
2.1 改进救生艇装置的设计
目前，救生艇的设计和工艺方面的缺陷成为阻挠船长为保障船员安全及提高在救生艇应急施放和回收演习中的技能所作努力的不利因素。“以人为本”的设计和精良 的工艺可能是防止事故和通向成功的zui大保障。为了使这些系统操作时安全可靠，操作人员能够放心，必须保证从设计理念到所有的设计环节，包括zui后的安装和调 试过程都考虑到设备的形式、功能和人为因素。本着保证其整个系统的安全目的出发，保证即使在船员操作失误的情况下仍然有纵深防御体系保障人命安全，在设计 时至少应考虑以下几个方面的问题:
（1）需要多少人操作该系统?
（2）在操作系统时需要船员什么样的资历和素质?
（3）如何培养船员所需要的知识、技术和能力以操纵和维护该系统?
（4）如何将人为因素融合于设计之中?
（5）正常的作业会产生安全隐患吗?
（6）如何防止在日常的维护和作业时人为失误所导致的安全风险?
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