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经典案例

事故情况：

事故发生前，＃4机有功115MW，无功30MVar，频率49.99Hz。热电公司技术人员在DCS工程师站工作，进行控制软件下载更新。下载后，DCS系统的＃27、＃6、＃11DPU发生故障，DPU切换。DCS系统的＃6DPU重启成功，＃26DPU切主控成功。DCS系统的＃1—＃7DPU陆续重启、切换。DCS系统复位，系统各联锁、自动全部自动解除，显示数据为坏点，给粉机的控制信号由1自动复位为0，所有给粉机停运，锅炉灭火。运行人员在DCS画面减负荷无效，锅炉汽温汽压快速下降。

事故原因：

工作人员在DCS工程师站工作时，对系统进行初始化下装，造成DCS系统复位，全部联锁、自动和CRT显示失灵，锅炉灭火，运行人员打闸停机。

事故暴露的问题：

1、对外来厂家人员监护管理不到位，未严格执行电子间管理制度，造成某公司人员在DCS工程师站工作时，导致DCS复位，锅炉灭火，联锁、自动、CRT显示失灵。

2、保厂用电、保主机设备的安全措施、技术措施、异常事故处理措施和操作预想不充分，没有及时手动启动直流油泵，造成交流油泵失电后直流油泵又不联动的情况下机组轴瓦化瓦。